[별지 제1호 서식]

공익제보 신고서
접수일자			접수번호						처리기간	60일
신고자	이름				주민등록번호
	주소
	연락처				직업
피신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처				직업
공익제보 취지 및 이유
공익신고 내용	※ 위반 법률, 구체적 위반사항 등 해당 공익침해행위의 내용을 가급적 자세히 기재하여 주시기 바랍니다.
증거자료 등 첨부서류	※ 별첨가능
신분공개 동의여부	1. 위원회 심사 ․ 조사과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 우리 위원회에서 심사ㆍ조사하는 절차를 거치게 됩니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사 ․ 수사기관 조사 ․ 수사과정 귀하의 신고사건이 조사ㆍ수사기관에 이첩(송부)되는 경우, 조사기관이나 수사기관의 조사ㆍ수사 과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하여 이첩(송부)하게 됩니다. [ ] 동의 [ ] 부동의
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 을지대학교 총장 귀하