작품기증 동의서

□ 기증번호 :
기증자 인적사항		성명						전화
		주소
특이사항
기 증 작 품 목 록
작품명			종류 (회화, 서화)		출처		기증방법				비고
1. 상기 작품을 을지대학교, 을지대학교병원에 기증합니다. 2. 위 작품은 본인의 소유이며 기증 후 유지 및 관리에 관한 모든 사항을 을지대학교에 일임하며, 기증한 작품의 소유권 주장이나 반환요구 등을 일체 하지 않겠음을 서약합니다.
년 월 일
						성명			(서명)
을지대학교 총장 귀하

※ 별 첨(해당자 限) : 감정평가서, 구매영수증