유  물  대  여  신  청  서

대여신청번호 : 20　　-

처　리　기　간 :

신청인	성 명 (단체명)								연 락 처			(전 화)
												(이메일)
	주 소
대 여 신 청 유 물 목 록
연 번	유 물 명 칭 (영문／국문)											수량 (점)					비 고
1
2
3
4
5
대여목적
대여기간		20	년		월	일			~	20			년	월		일
보관장소
보관시설현황		※ 사진 첨부
운반방법									운반자
보험여부		□ 가입 ※ 증빙서류 제출							□ 미가입 (사유 ： )
기 타
1. 귀 박물관 소장품 또는 자료를 대여하고자 상기와 같이 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 2. 대여함에 있어서 당해 유물의 안전한 보호•관리를 하여 귀 박물관의 관련규정을 성실히 이행할 것을 서약합니다.
				20			년	월		일
								신청인(단체명)									(서명 또는 날인)
을지대학교 凡石의학박물관장 귀하

	< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >
凡石의학박물관은 소장품 관리규정에 의거한 대여 제반 절차에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집•이용하고자 하오니 이에 대한 내용을 숙지한 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보 수집·이용 목적 - 소장품 대여 신청 및 허가 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명(단체명), 주소, 전화번호, 전자우편 주소 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 수집된 개인정보는 해당 행정 문서 보유기간(10년) 후 해당 정보를 파기합니다. - 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보는 수집자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 위의 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 소장품 대여 신청 접수가 불가하오니 이 점 양해하여 주시기 바랍니다.
개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집•이용)에 의거하여 위와 같이 본인의 개인정보를 수집•이용하는데 동의하십니까?
□ 동의함					□ 동의하지 않음
		20	년	월		일
			신청인(단체명)						(서명 또는 날인)
을지대학교 凡石의학박물관장 귀하

	< 유물 대여 승인 조건 >
범석의학박물관은 소장품 관리규정에 의거한 유물 대여 제반 절차를 진행하고자 하오니 아래의 내용을 숙지하여 주시기 바랍니다. 1. 대여 유물은 문서상의 승인 목적 이외에는 사용할 수 없으며, 우리 관의 허가 없이 사진촬영• 복제•모사•개조•손질•훈증소독•과학적 검사 등을 할 수 없습니다. 전시할 경우 범석의학박물관 소장임을 표기하여야 합니다. 2. 대여 받은 기관(개인)은 유물의 대여에 따른 반출입 시 대여 받은 유물의 사진촬영•실측기록• 포장 및 운송 등에 관한 비용을 부담하여야 하며, 우리 관의 기술적 지시를 따라야 합니다. 3. 대여 받는 기관(개인)은 대여 유물의 분실, 손상, 노후화를 방지하기 위하여 주기적인 점검과 관리에 만전을 기하여야 합니다. 만약 분실이나 손상이 있을 때는 우리 관에 즉시 알리고 문서와 사진 자료를 작성하여 보고하여야 합니다. 손상된 유물은 우리 관의 허가 없이는 운송할 수 없으며 만약 운송 시 손상이 생겼을 경우 조사를 위해 사용한 포장 재료 등을 남겨두어야 합니다. 4. 대여 받는 기관(개인)이 유물을 분실하였을 때에는 우리 관의 요구에 따라 그에 상당하는 금액을 변상하여야 하며, 유물의 손상•기타 손해가 발생했을 경우, 우리 관의 요구에 따라 유물을 수리•복원하고 가치하락분에 상당하는 금액을 변상하여야 하며, 이와 같은 분실•손상•기타 손해를 보장하기 위한 보험에 가입하여야 합니다. ５. 대여 기간을 연장하고자 할 때는 우리 관의 승인을 받아야 합니다. 우리관이 정기적으로 실시하는 점검에서 보안시설(CCTV 설치, 방호 관련 근무자 배정, 무인경비시스템 설치 등) 미비, 유물 관리를 위한 시설 미비 등이 확인되는 경우 유물의 안전을 위하여 대여를 취소하고, 유물을 회수할 수 있습니다. ６. 전시와 관련된 간행물 혹은 홈페이지 등의 제작을 위하여 대여 유물을 촬영하거나 디지털데이터를 복제할 경우에는 사전에 허가를 받아야 하며, 유물을 촬영한 경우에는 사진 원판필름 혹은 디지털데이터 각 1부를 우리 관에 제공해야 합니다. 7. 사진 게재 시에는 반드시 범석의학박물관 소장임을 표기해야 하고, 대여 협의에 따른 일정 수량의 간행물을 우리 관에 제출해야 합니다. 특히 동영상인 경우 변형하여 사용할 수 없으며 반드시 영상하단에 소장처를 명기하여야 합니다. 8. 유물을 대여 또는 촬영하는 자는 유물의 안전한 보호•관리를 위해 우리 관에서 요구하는 모든 사항을 성실히 준수해야 합니다. 만약 상기사항을 위반하였을 시에는 저작권침해로 간주합니다. 을지대학교 凡石의학박물관장