개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄ㆍ수사경력 등 민감정보 포함) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였습니다.

유의사항(개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보 제공 동의 거부 가능 고지)

o 수집된 개인정보자료 및 개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하는 개인정보 항목은 아래와 같습니다.

* 개인정보 : 기본증명서ㆍ주민조회자료 / 민감정보 : 범죄ㆍ수사경력 자료

o 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없어 선발ㆍ임관ㆍ임용에 제한이 있을 수 있습니다.

■ 이를 위해, ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)ㆍ제23조(민감정보의 처리 제한)의 규정에 따라 신원조사 기관에서 수집ㆍ이용하고, 제17조(개인정보의 제공)에 따라 신원조사기관 및 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.

• 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

• 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

• 개인정보의 3자 제공에 대한 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용 가능하며, 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효하다는 것을 인정합니다.

년        월        일

주민등록번호                         성명                    (서명 또는 날인)