의정부 캠퍼스∙부속병원 발전기금 모금 참여 신청서

□ 지정기부 / □ 미지정기부 [ □ CMS(계좌자동이체) □ ARS(소액결재:1877-1899) □ GIRO(지로통지서) ]
개인정보	성 명 [회사(단체)명/대표자]		□ 기부 내역 공개를 원하지 않음
주민등록번호 [사업자등록번호]		(생일: □양력 □음력)
구분	□ 동문	학 과 명		입학년도
□ 학부모	학생성명		학 과 명		입학년도
□ 교원 및 직원	부서(소속)명
□ 일반		※본교와의 관계를 간략하게 적어주십시요
□ 추천인 (소개인)		※추천인 필히 기재 (없을 경우 생략 가능)
연락처	우편물 수령 주소 (□ 자택/ □ 직장)	이메일주소
전화	자 택 직장 휴대폰
직장	직장명 부서 직위
■ 지정기부(대학) (무통장 입금 : 신한은행 / 140-012-520170 / 을지대학교)	□ 급여 이체( 회 분할)
구분	기부금액 별 종류
세미나실, 강의실 동아리방, 교수연구실 등 기부	□ 세미나실(2억원)	□ 합동강의실(5천만원)	□ 국시준비실, 열람실(3천만원)
□ 열람실(3천만원)	□ 실험실(1천만원)	□ 실습실(1천만원)
□ 강의실(1천만원)	□ 교수연구실(1천만원)	□ 동아리방(1천만원)
세미나실 좌석 기부	□ 좌석(1백만원)
기숙사동 기부	□ 층당 34실(5백만원)
■ 지정기부(부속병원) (무통장 입금 : 신한은행 / 140-012-520170 / 을지대학교)	□ 급여 이체( 회 분할)
구분	기부금액 별 종류
옥상정원, 편의공간, 교수연구실 기부	□ 옥상정원(3억원)	□ 지상 편의공간(5천만원)	□ 지하 편의공간(3천만원)
□ 교수연구실(1천만원)
계단식 강당 좌석 기부	□ 좌석(1백만원)
■ 미지정기부(CMS 자동이체 신청시 작성) ※ 무통장 입금 : 신한은행 / 140-012-520170 / 을지대학교	1구좌 1만원
약정금액	□ 1구좌 □ 3구좌 □ 5구좌 □10구좌 □ 선택( )구좌	약정기간	□ 1회 □ 급여 이체( 회 분할) □ 해지 요청시 까지
CMS 자동이체	은행		예금주명		계좌번호
	※25일 자동이체
기금용도	□ 캠퍼스 발전기금 □ 부속병원 발전기금
■ 개인정보수집이용 및 제3자 제공동의 □ 동의 □ 비동의 ∙수집 및 이용목적：CMS자동이체를 통한 기부금 수납, 기부자 예우 ∙수집항목：성명,주민등록번호,연락처,은행명,예금주명,계좌번호,서명 ∙보유 및 이용기간:수집,이용 동의일로부터 자동이체 종료일(해지일) 후 5년(관계법령의거) ∙신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할수 있습니다. 단, 거부시 자동이체신청은 처리되지 않습니다. ∙개인정보를 제공받는자:금융결제원, 은행, 이지스엔터프라이즈(주) ∙기부금영수증발급명세서 작성 및 연말정산용 기부금영수증 발급목적으로 주민등록번호 처리 본인은 개인정보에 관한 위 사항에 동의하며, 위와 같이 정기기부를 신청합니다.
서명일 20 년 월 일 / 기부자 (서명)
을지대학교 ∙ 을지대학교의료원